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제목	기본간호학요점
작성자	관리자
작성일	2014-01-10
기본.실기간호 ■간호환경조성 1.물리적 환경 ①편안한 환경: 온도(실내온도는 20~22℃, 침구 사용의 경우 18℃), 습도(인체에 가장 적합한 습도는 40~60%, 호흡기질환 환자의 습도는 50~60%), 환기, 청결한 공기 ②청결한 환경 ㉠복도, 입원실, 간호사실, 치료실, 가구의 손질, 린넨장의 손질 등 특히 바닥 청소시에는 비질을 하지 않는다 ㉡병원 바닥에 물이나 용액을 엎질렀을 때 빨리 닦아야 하는 이유: 사고의 원인이 되기 때문 2.의료기구관리 (1)고무제품관리 ①관장촉: 겉과 속을 씻은 후 10분간 끓인 후 걸어서 말린다 ②얼음 주머니, 더운물 주머니, 얼음 목도리, 공기방석: 잘 말린 후 공기를 약간 불어 넣어 붙지 않도록 보관한다 ③고무포: 물기를 완전히 닦은 후 둥근 막대기에 걸어 말리거나 비눗물로 한면부터 잘 닦고 말린 후 반절하여 나머지 반면을 닦은 후 펴서 의자 등에 걸쳐 마르게 한다 ④기구에 피나 점액이 묻어 있으면 찬물로 헹구고 더운 비눗물로 씻는다. 모서리는 솔을 이용하여 세척한다 (2)주사기 사용 및 관리 ①사용후 물을 한번 통과시킨 후 반쯤 빼서 담가둔다 ②묻은 피를 찬물에 씻은 후 미지근한 비눗물로 씻는다 ③잘 헹군 후 중앙공급실로 보낸 다음 고압증기멸균을 이용해 소독한다 ④주사기에 달라붙은 응혈은 용혈제나 과산화수소수에 담가두면 피가 빠진다 ■기록하기(recording, charting) (1)목적 환자 관찰사항의 기록보관, 의료팀간의 원활한 의사소통, 진단의 기초, 치료와 간호의 지침, 연구.통계 및 교육자료로 이용, 법률상.보험관계상의 증거자료 (2)일반적인 간호기록규칙 ①모든 기록은(초번과 낮번) 잘 변하지 않도록 검정색이나 푸른색의 잉크를 이용하며, 밤번 근무자는 붉은색 볼펜으로 쓴다 ②모든 기록은 활자체로 단정하고 똑똑하게 쓰며, 공식 약어 사용은 가능하다 ③기록 후 반드시 작성한 사람이 서명한다. 서명은 서명을 다 써야 한다 ④한 번 기록한 것은 절대로 지우개로 지우지 말며 기록이 잘못된 경우에는 적색 볼펜으로 한 줄 또는 두 줄을 긋고 error라고 쓴 다음 정확한 기록을 다시 한다 ⑤해석함이 없이 객관적인 내용을 기록한다 ⑥상담 혹은 방문 사후에 반드시 기록한다 ⑦표기는 올바르고 정확하게 기록하며, 각 기록에는 날짜와 시간을 적는다 ⑧투약이나 치료에 대한 기록은 처치 전이 아니라 처치 후에 한다 ⑨환자 병세에 변화가 생기거나 이상한 증상은 즉시 기록.보고한다 ⑩기록 자체가 환자와 관련된 것으로 환자라는 말은 생략해 기록한다 ⑪모든 기록장, 보고장 등은 같은 종류끼리 모아 정리한다 ⑫기록은 간단명료하게 작성한다 ■활력증상측정 (1)체온 ①체온의 정의: 체온이란 인체가 신진대사활동을 할 때 발생하는 생산열과 상실열의 차이를 말하며, 체온조절중추는 시상하부에 위치함 ②체온 상승시 간호: 국부적 냉찜질, 구강간호, 알코올과 물수건으로 닦아 줌 ③체온측정시의 주의사항 ㉠체온은 흑색잉크로 기록한다 ㉡체온기가 파손되어 수은을 삼켰을 경우 계란 흰자를 먹여 중독을 예방한다 ㉢체온 측정 후 갑자기 열이 높은 환자를 발견시 다른 체온계로 다시 측정한다 ㉣체온 측정 부위: 구강, 항문, 액와, 서혜부, 고막 등 큰 혈관이 지나가는 부위 ④액와체온 측정 ㉠액와체온은 10분간 잰다 ㉡액와에 땀이 있으면 체온이 낮게 측정되기 때문에 반드시 액와 부위를 두드려서 건조시킨다 ㉢찬물 찜질이나 알코올 목욕시는 30분 경과 후에 측정한다 ⑤구강체온측정 ㉠체온계의 수은이 35℃(95℉) 이하로 내려가 있는지 확인한다 ㉡음식물 섭취(예 담배.껌) 후 10분이 지나면 구강측정이 가능하며, 찬 것이나 뜨거운 음식을 먹었을 때에는 30분이 지난 후에 측정한다 ㉢구강체온을 측정할 수 없는 경우: 5세 이하의 소아 환자나 노인환자, 히스테리 또는 불안신경증이 심한 환자, 호흡곤란 환자, 감기로 코가 막히거나 기침이 심한 환자, 정신병환자, 의식이 없는 중증환자, 산소를 흡입중인 환자, 급성구내염 환자, 입을 다물기 힘든 환자, 구강이나 코를 수술한 환자 등 ㉣구강내에서 체온계가 파손되었을 경우: 즉시 수간호사에게 보고, 수은을 삼켰을 때는 계란흰자를 먹여 중독을 예방한다 ⑥직장체온측정 ㉠직장체온을 측정할 수 없는 경우: 직장이나 회음부 수술환자 및 염증 환자,직장에 변이 차 있거나 설사.경련환자, 심근경색증환자, 고혈압환자 등 ㉡항문체온측정은 6세 미만의 어린이에게 실시하며 심스체위를 취한다 ⑦고막체온계 측정 ㉠정의: 전자체온계의 일종으로 고막으로부터 나오는 적외선을 감지하여 체온을 측정하는 것으로 소아과에서 많이 사용된다 ㉡장점: 고막체온은 체온조절중추인 뇌의 시상하부와 혈류를 공유하기 때문에 심부체온을 가장 정확하게 잴 수 있다 (2)맥박 ①맥박의 정의: 맥박이란 좌심실이 수축되면서 혈액이 대동맥으로 보내질 때 동맥벽이 팽창되는 것을 의미한다 ②정상범위 ㉠정상 성인은 분당 60~100회 정도, 소아는 성인보다 맥박수가 많음 ㉡남자에 비해 여자가 더 많고, 서서 측정한 경우에는 다소 많다 ㉢약물에 따라 맥박의 변화가 있으며, digitalis는 맥박을 감소시킨다 ③맥박의 측정: 말초동맥에서 측정 ㉠맥박촉지가 가능한 동맥: 하악동맥, 측두동맥, 경동맥, 요골동맥, 족배동맥, 슬와동맥, 대퇴동맥, 척골동맥, 후경골동맥(보통 임상에서는 요골동맥에서 맥박을 측정) ㉡관상동맥이나 폐동맥에서는 맥박을 촉지할 수 없다 ㉢매우 불규칙한 환자의 맥박 측정시 맥박수와 심박동수를 동시에 측정하고 그 차이를 본다 (3)호흡수 호흡수가 증가되는 원인으로는 i)쇼크, ii)발열, iii)정신적 흥분, iv)출혈 등을 들수 있다 ①호흡의 정의: 흡기에 의해 산소를 받아들이고 호기에 의해 탄산가스를 배출시키는 과정으로, 15~20회 정도가 정상, 호흡조절은 뇌의 연수에 있는 호흡중추에 의해서 이루어짐 ②의사에게 보고해야 할 호흡양상: 빠르고 힘든 호흡, 얕고 조용하고 느린호흡, 무호흡, 서호흡 등 (4)혈압 ①혈압의 정의 ㉠혈액이 혈관벽을 지나가며 생기는 압력을 말한다(B.P=수축압/이완압) ㉡정상 성인의 수축압은 90~140mmHg, 이완압은 50~90mmHg이다 ②혈압의 특성 ㉠정상인의 평균 혈압: 120/80mmHg ㉡혈압 상승의 경우: 식후 즉시, 운동 후, 흡연 후, 방광팽만시, 나이가 증가할수록, 스트레스 상황, 혈관벽의 탄력성 감소시 ㉢혈압 하강의 경우: 출혈시 또는 금식 중이거나 수면 중일 때, 탈수시, 항고혈압제나 이뇨제, 진정제, 전신마취제 사용시 ③혈압의 측정방법 ㉠손바닥이 위로 향하게 팔을 뻗어 상박 동맥 부위가 노출되게 한다 ㉡측정시 편하게 눕거나 앉도록 하고, 가장 중요한 것은 환자의 팔을 심장과 같은 높이에 두는 것이다 ㉢팔에서 혈압계로 혈압을 측정할 때는 주로 청진기를 상완동맥에 놓는다(대퇴혈압을 측정할 때는 슬와동맥 위에 청진기를 댄다) ㉣같은 팔에서 다시 한번 측정할 때는 1~2분간 기다렸다가 한다 ㉤측정 도중 혈압계를 파손시켰을 경우 간호사에게 즉시 사실대로 보고한다 ■감염관리와 무균술 1.감염관리 ①감염: 미생물이 숙주내에 자리잡고 살면서 인체에 영향을 주는 단계로서, 감염의 3대요소는 환경, 병원체, 숙주이다 ②교차감염: 의료인의 손이나 사용기구를 통해 환자가 감염되는 것 ㉠교차감염을 예방하기 위해 손을 씻어야 할 경우: 근무시작 전후, 가운 및 마스크착용 전후, 환자와 직접 접촉한 후, 환자붕대나 대소변을 만지고 난후, 처치나 투약 전 ㉡교차감염방지를 위한 주의사항: 간호하기 전후 1분 이상 흐르는 물에 손을 씻음, 손톱 밑을 조심해서 씻을 것, 손에 상처가 있을 때는 반드시 소독액을 바른 후 장갑을 끼고 간호함. 간호처치시엔 고무장갑이나 멸균장갑 착용, 환자의 질병의 특성을 이해하고 전염의 가능성에 대해 고려, 분비물이나 드레싱 등은 위생적으로 처리 ③배양용 검체 채취 및 운반 ㉠혈액이나 대변, 소변: 채취 즉시 검사실로 운반하고 운반이 지연될 경우 냉장보관한다. 대부분 아침에 채취한다 ㉡뇌척수액: 무균적으로 시행, 무균적으로 받아 채취 즉시 검사실로 보내나 지연될 경우 실온보관한다 ㉢객담: 이른 아침 첫 객담을 받도록 한다 ④정맥 주사시엔 무균술을 지킨다 ⑤창상 소독약: 생리식염수, 붕산수, 포비돈 아이오다인, 과산화수소수 2.소독과 멸균 리스터(Lister)가 오늘날 무균법의 기초를 이룸 (1)소독 및 멸균과 관련된 용어정의 ①멸균: 아포를 포함한 병원성 및 비병원성균을 전부 사멸 [예] 외과수술용 기구, 심장 또는 요로 카테터, 주사바늘, 정맥주사용 수액, 몸에 삽입하는 물질 등 ②소독: 병원성 미생물을 사멸시킨다. 세균의 아포는 사멸시키지 못함 ③방부제: 유해한 미생물의 증식이나 발육을 저지한다.[예] 붕산수 ④무균: 감염되지 않은 상태로 병원성 미생물이 없는 상태 ⑤감염: 질병을 일으킬수 있는 미생물이 숙주에 침입해 증식하는 상태 ⑥살균: 세균을 죽이는 것 ⑦정균: 세균의 성장, 번식을 억제하는 것 ⑧일반 격리법: 미생물 유기체의 전파를 막는 기술 ⑨역격리법(보호적 격리): 감염에 민감한 사람을 위해 주위환경을 무균적으로 유지하는 것 [예] 화상환자, 백혈병 환자 (2)소독 ①효과적인 소독을 위한 조건: 소독할 물건과 소독제 사이에 충분한 접촉면 확보, 적절한 수분, 소독제에 따른 정해진 농도와 시간 준수, 소독하고자 하는 목적에 맞는 소독제 선정 ②이상적인 소독제의 구비조건: 살균효과가 뛰어나고, 환경요인에 영향을 받지 않아야 함, 독성 및 악취가 없고, 인체에 무해, 세척에 의해 쉽게 제거되어 잔류되지 않아야 함, 물에 잘 녹고, 취급방법이 간편하며, 재료가 풍부하고 값이 싸며 생산이 용이, 소독하려는 물품에 손상을 주지 않아야 함 ③수술실에서의 손 소독시 주의사항 ㉠포비돈 요오드 용액은 수술전 손소독이나 수술 부위의 피부소독제로 흔히 사용된다 ㉡손을 팔꿈치보다 높이 들고, 손을 닦은 후에는 수술시까지 가슴 이하로 내리지 않는다 ㉢rotation motion(원형동작)으로 한손에 14분 이상 손솔을 사용하여 철저히 씻되 팔꿈치 위까지 씻는다 ④전염병환자 간호 후 손 씻는 법: 소독수가 들어있는 대야의 물에 손을 씻은 후 흐르는 물에 다시 씻는다 ⑤결핵환자의 객담소독에 쓰이는 가장 적합한 소독방법은 소각이다 ⑥자비소독 금지물품은 고무제품과 상아 등 열에 민감한 물품이다 ⑦고무장갑은 일반적으로 고압증기소독이나 E.O 가스로 소독한다 ⑧재활용 가능한 결핵환자의 가구.침구.서적 등을 일광소독할 때는 강한 햇빛(10~15시 사이)의 자외선을 이용한다 ☞간헐소독의 특징: KOCH 증기솥에 소독, 증기온도는 100℃, 30분간 3회 반복하여 멸균한다 ☞종말소독: 환자가 퇴원 또는 사망 후 시행하는 소독이다 ☞여과멸균법: 혈청과 같은 약품 소독에 적합하다 (3)고압증기 멸균법 ①고압증기 멸균법의 특징 ㉠120℃에서 20~30분 동안 15파운드 압력으로 소독하며, 아포가 사멸된다 ㉡구멍이 뚫리지 않은 방포에 두 겹으로 소독물품을 싼다 ㉢반드시 꾸러미에 품명과 날짜를 기입하고, 멸균 물품은 완전히 건조시키기 위해 충분히 통기시킨 후 멸균기에서 꺼낸다 ㉣기구류는 물기 없이 닦아 방포에 싸고 반드시 뚜껑을 열어 싼다 ㉤모든 외과 병원균 및 아포형성균의 멸균에 가장 효과적이고 경제적이며 이상적으로 병원에서 가장 많이 사용한다 ㉥수술장에서 사용되는 금속성 기구를 멸균하고자 할 때 고압증기멸균법을 많이 사용하며, 날카로운 날이 무뎌질 수 있다 ㉦증기가 침투되면 곤란한 물품에는 사용할 수가 없다 ②고압증기멸균할 소독물품 포장시 주의사항 ㉠고압증기소독물품: 가운, 면직류(섬유), 도뇨세트, 방포, 수술기구, 외과병동에서 사용하는 주사기 등 폭넓게 사용한다 ㉡품명과 날짜를 방포 겉에 기입하고, 멸균표시지를 방포에 붙인다 ㉢물건들을 차곡차곡 채우지 않고 증기가 침투할 수 있게 쌓는다 ㉣섭자는 끝을 벌려 싸고, 날이 날카로운 기구는 무뎌지는 것을 방지하기 위해 끝을 거즈로 싸거나 기구를 완전히 거즈에 싸서 넣는다 ㉤물이 고일 수 있는 기구는 거꾸로 놓아 물이 고이지 않게 한다 ㉥전염병환자의 입원시 가지고 온 물품은 고압증기멸균소독법으로 소독한후 봉투에 넣어 보관한다 ㉦고압증기 멸균기에서 멸균된 소독품 일체는 보통 14일간 유효하므로 2주가 지나면 사용하지 않았어도 다시 소독해야 한다 ▶사용하고 난 오염된 기구들의 처치방법 ＊가위나 혈관섭자 같은 기구는 겹쳐지는 부위에 오염된 물질이 남아 있는지 확인한다 ＊관으로 되어 있는 기구는 관내에 오염된 물질이 없도록 한다 ＊장관이나 도뇨관은 청결과정 중 뚫린 곳이 없는지 확인한다 ＊오염된 고무장갑은 안과 밖을 잘 씻고 말린 후 소독하기 위해 중앙공급실로 보낸다 ☞유리제품 소독방법: 찬물에 넣은 다음 끓기 시작해서 10분간 끓인다 (4)자비소독법: 전염병 환자의 식기소독(끓인 후 씻는다)에 적합 ①아포를 형성하는 균(세균의 포자:박테리아)과 전염성 간염 바이러스를 제외한 모든 병원균을 파괴(아포형성균은 100℃의 끓는 물에도 죽지 않음), 고압증기 멸균기가 없는 곳이나 가정에서 사용한다 ②물품이 물에 완전히 잠기도록 하고 물이 끓기 시작해서 10~20분간 끓인다 ③유리제품은 처음부터 찬물에 넣고 소독하고 유리제품이 아닌 것은 물이 끓기 시작할 때 소독기에 넣는다 ④끝이 날카로운 기구를 응급으로 사용하고자 할 때는 끝을 거즈나 소독포에 싸서 자비소독하거나 소다를 넣고 끓이면 끝이 무디어짐을 방지할 수 있다 (5)저온살균 우유의 살균소독이나 예방주사약 등의 멸균에 사용한다(우유의 영양분을 파괴하지 않으면서 균을 사멸시킨다) (6)E.Ogas멸균(에틸렌 옥사이드 가스) E.Ogas는 인체에 유해하여 주의를 기울여 취급하여야 한다 ①낮은 온도(54.5~65.5도)에서 멸균이 되므로 냉멸균이라고 함 ②장점: 열에 약한 물품의 멸균에 사용, 모든 미생물과 아포를 멸균, 비부식성이고 물품에 손상을 주지않음, 구멍이 있는 모든 물질을 완전히 투과, 쉽게 저장하고 취급 용이, 소독물품 유효기간이 길다 ③단점:특수하고 비싼 기계가 필요, 멸균시간이 증기멸균보다 길고, 충분한 통기시간을 가진 후 사용해야 한다. 가스값이 비싸다. 가스의 인체 유해 논란이 문제되고 있다 (7)기타 ①과산화수소: 3%용액을 상처 소독제로 사용, 용혈작용, 탈색작용이 있고, 보관시 어두운 색의 병에 보관, 산소에 의한 소독작용이 있다 ②붕산(boric acid): 약한 정균작용과 방부작용이 있다. 살균제보다는 세척용으로 많이 쓰인다 ③질산은: 점막소독이나 질염의 치료제로 쓰임, 1%용액은 신생아의 임균성 안염 예방 3.무균술 치료나 간호시 멸균된 물품의 사용 등으로 무균상태를 유지하는 것 (1)이동섭자(Transfer fercep) ①한 용기의 섭자는 오염 방지를 위해 하나씩만 꽂는다 ②용기에서 섭자를 꺼내거나 넣을 때는 용기의 옆이나 가장 자리에 닿지 않게 수직으로 꺼내며, 24시간마다 멸균해 준다 ③섭자의 끝은 항상 아래로 향하게 들고 있으며 허리 이하로 내려가지 않게 한다 ④용기에 소독액을 부어 이동섭자의 2/3이상이 잠기게 한다 ⑤멸균된 곳 위에 소독솜을 놓을 경우에는 섭자 끝이 그 면에 닿지 않게 살짝 떨어뜨린다 ⑥소독솜을 주고 받을 때는 섭자끼리 서로 닿지 않아야 한다 ⑦섭자 통에서 꺼낼 때 섭자 끝의 양쪽 면을 맞물린 상태로 꺼낸다 ⑧소독된 물품은 반드시 소독된 섭자로 꺼낸다 ⑨소독물품을 꺼낼 때는 섭자가 다른 곳에 닿지 않도록 한다 (2)뚜껑 달린 소독용액의 용기 다루기 ①필요할 때만 열고 빨리 닫으며, 소독병에서 소독용액을 따를 때는 조금 따라 버리며 입구를 한번 씻어내고 따라 쓴다 ②통에서 꺼낸 물건은 사용치 않았더라도 다시 통에 넣지 않는다 ③소독용기 뚜껑의 테두리는 오염된 것으로 간주하며, 적절한 시기에 주기적으로 소독하도록 한다 ④소독용기의 뚜껑을 들고 있을 때는 내면이 아래로 향하게 한다 ⑤뚜껑을 열었을 때 멸균된 내면이 위로 향하게 놓는다 ⑥가능한 한 용기의 뚜껑을 여러 번 열지 않도록 한다 ⑦소독물품은 사용할 분량 만큼만 꺼내도록 한다 (3)내과적 무균술 ①내과적 무균술의 내용 ㉠수도꼭지를 잠글 때에는 소독타월을 싸서 잠근다 ㉡격리병동에서 사용된 기구나 쓰레기는 이중처리하여 버린다 ㉢솔직할 때, 먼지를 털 때, 물건을 세척할 때는 기구를 신체로부터 멀리 놓아 가운이 불결하게 되는 것을 발지한다 ㉣오염된 드레싱을 제거할 때에는 장갑을 착용한다 ㉤교차감염 예방을 위해 환자의 분비물과 접촉시 매번 장갑을 교환한다 ㉥목욕물, 양치물을 갈아 버려야 할 경우 액체는 튀지 않게 하수구에 붓는다 ②마스크 착용: 손을 씻은 후 마스크를 푼다. 마스크의 겉쪽은 공기를 통해 균이 오염된 것으로 간주되므로 끈만 만지도록 한다. 소독된 마스크를 착용한 얼굴은 소독된 부위라 생각할 수 없다. 다음과 같은 경우에는 마스크가 오염되었으므로 교환한다 ㉠마스크를 쓴지 2시간이 지났을 때 ㉡결핵환자가 간호사의 얼굴에 대고 기침을 했을 때 ㉢발한으로 축축해졌을 때(습기가 찼을 때) ㉣활동성 결핵환자(전염병 환자)와 가까이 접촉했을 때 ㉤간호를 마친 후 ③가운 착용 ㉠가운을 입을 때에는 가운의 겉에 손이 닿지 않도록 주의한다 ㉡간호사의 가운이 충분히 가리워지도록 입는다 ㉢벗을 때는 가운 안쪽과 목둘레가 오염되지 않게 하고, 허리띠를 푼 다음 손을 씻는다 ㉣가운을 걸어둘 때 청결구역에서는 가운의 속이 밖으로 나오게 접어서 걸며, 격리실 안에서는 오염부분이 겉으로 나오게 건다 (4)수술실에서의 멸균영역 결정방법 ①멸균된 거즈에 습기가 스며들었을 때는 오염된 것으로 본다 ②시야에 보이지 않는 부분은 오염된 것으로 간주한다 ③가운의 앞면 허리 아래나 뒷면, 소독포의 외면은 오염된 것이다 ④개봉한 흔적이 있거나 멸균유효기간이 지난 것은 오염된 것이다 ⑤멸균표시지의 색변화가 불분명한 경우 오염된 것으로 간주한다 ⑥소독포를 폈을 때 가장자리에서 늘어진 부분은 오염된 것이다 ⑦멸균된 물품과 비멸균품이 접촉된 경우에는 오염된 것으로 간주한다 (5)외과적 무균술 ①외과적 무균술이 요구되는 사항: 도뇨관 삽입(인공도뇨시), 주사약 준비과정, 멸균물품을 다룰 때, 주사시, 수술시, 침습적 행위시, 요추천자시, 개방창상의 드레싱 교환 ②외과적 소독물품을 다룰 때 주의사항 ㉠조명을 밝게 하며, 무균적 거즈를 펴놓은 위로 손이 가지 않게 한다 ㉡멸균유효날짜(소독후 2주)가 경과된 거즈는 다시 멸균해야 하며, 사용 직전에 꺼낸다 ㉢무균적 거즈를 다룰 때는 말하거나 웃지 않아야 한다 ㉣무균적 거즈는 소독 Forcep으로 꺼내 사용, 거즈통은 사용 후 바로 닫는다 ㉤소독물품을 미리 풀어 놓아야 할 경우에는 멸균포로 덮어 놓는다 ③외과적 무균법의 기본 지침 ㉠수술실에서 소독가운 입은 사람끼리 통과할 때 서로의 손과 가운의 앞면이 불결해지지 않도록 서로 등을 향하게 하고 지나간다 ㉡손씻기를 할 때 손끝을 팔꿈치보다 높게 한다 ㉢멸균용약을 만들기 위해 사용되는 천이나 종이에 어떤 용액이든 흘리지 않도록 한다 ■검사돕기 위내시경검사, 기관지경검사, 정맥신우촬영술, 상부위장관촬영술, 간기능검사, 기초신진대사율 측정시에는 반드시 금식을 요하나 혈액검사의 대부분과 심전도나 흉부 X-ray촬영시에는 금식을 요하지 않는다 1.일반검사 (1)혈액채취 혈액 질환.감염성 질환의 유무 확인(CBC), 간기능 및 혈액 내 지질농도 확인을 위함(혈청화학적 검사), 신장.요도.방광의 질병 유무 진단(I.V.P검사) (2)소변받기 ①검사용 소변받기 ㉠소변검사의 목적: 당뇨병 진단, 신장염진단, 비뇨기계통 질환이 유무를 알기 위해 실시한다 ㉡일반 소변검사용 소변을 받는 경우 환자에게 처음 소변 50cc 정도를 배뇨하다가 소변컵에 2/3(100~150cc) 이상 소변을 받도록 하되(중간뇨) 생리중인 여자는 검사물에 생리 중임을 표시한다 ②24시간 소변받기 ㉠검사가 시작되면 소변을 보게 하고 첫 소변은 버린다. 그 이후로 보는 소변을 마지막까지 모아서 병속에 부어둔다 ㉡화장실에'24시간 요검사물 채취 중'이라는 표시를 하여 잊지 말고 모으도록 도와준다 ③소변배양 검사물받기: 멸균뇨 받을 때에는 무균적 인공도뇨(단순도뇨)를 이용하여 채취하는 것이 가장 바람직하다 ④검사물 채취 후 되도록 빨리 검사실로 보낸다. 운반이 지연되면 냉장 보관함 (3)대변받기 ①대변검사의 목적: 기생충검사 및 세균배양검사, 잠재성 출혈검사, 소화요소검출검사, 소화기계통 출혈여부검사 ②잠혈검사 경우 3일 전부터 붉은색 야채, 철분제제, 육류식사를 피한다 ③아메바 검사를 위한 대변은 받는 즉시 검사실로 보낸다 (4)객담검사 이른 아침 첫기침을 하여 받은 것이 밤새 농축된 병원체를 많이 보유하고 있기 때문에 가장 정확하다 2.특수검사 (1)X-선을 이용한 검사 ①정맥신우 촬영: 불투과성 색소를 정맥으로 주입하여 요로의 경로, 크기, 모양, 위치를 검사하며 금식을 요함 ②바리움(balium)관장: 바리움(조영제)관장 전에는 금식과 정결관장으로 직장 내를 청결히 하고, 관장 후 수분섭취를 적극 권장하여 바리움으로 인한 변비를 예방한다 ③상부위장관 촬영법(UGI Series): 방사선 불투과성 바리움을 환자에게 삼키게 해서 식도, 위, 장관이ㅡ 폐쇄와 염증 등의 병변 부위를 보기 위한 검사 ④위내시경 검사: 검사 전 환자의 동의와 금식이 반드시 필요 ⑤자기 공명영상검사(MRI): 정확한 진단 및 수술방법 결정 등에 대단히 유용하게 사용된다 ⑥초음파 검사: 골반, 심장, 자궁 등의 검사에 사용한다. 금식이 필요치 않다 ☞위 X-ray 촬영을 하기 위해 금식이 필요한 환자가 검사 전 음식을 먹었을 경우에는 검사를 연기해야 한다 (2)천자 ①흉강천자: 흉막강에서 액체를 뽑기 위함, 호흡곤란이나 통증을 제거하기 위함, 치료를 위한 약물을 늑막강 안에 주입하기 위함 ②복수천자: 방광.장관의 손상을 막기 위해 시행 전에 배설.도뇨시키며, 환자의 체위를 적절히 유지시킨다(좌위 및 반좌위) ③요추천자: 새우등처럼 구부리며, 등이 침상면에서 직각이 되도록 눕는다. 검사목적은 Qucken Stedt 검사(척수액 순환을 평가하는 검사)를 행하기 위함, 내용물 검사를 위한 척수액과 척수액의 압력을 재고, 검사를 위해 조영제를 투입하기 위함이다 ♧천자시 주의사항 ＊복수천자시 복수를 갑자기 다량 제거할 때 쇼크증상이 나타날 수 있다. 시행 후 현기증이 있으면 복대를 해준다 ＊요추천자시행의 자세: 제3~4요추 사이 간격을 최대로 넓히기 위해 가능한 한 턱을 향하여 무릎을 붙이고 등을 굴곡시킨다 ■침상만들기(Bed making) ①목적: 병실정돈 및 환자 입원시 즉시 침대를 이용할 수 있기 위함 ②특징 ㉠침상을 만들기 위한 물품의 사용순서: 침요잇-밑홑이불-고무포-반홑이불-윗홑이불-담요-침상보 ㉡침상을 만들 때 머리쪽에 홑이불을 여유있게 침요 밑으로 집어 넣는 이유는 밑침구를 더 단단하게 만들기 위해서이다 ㉢밑침구를 팽팽히 당겨 침요 밑에 집어 넣는다. 밑침구가 구겨져 있으면 욕창의 원인이 되기도 한다 ㉣담요의 상단을 침대상부에서 15~20cm 아래로 편다 ㉤베갯잇 터진 곳이 출입문 반대편으로 가게 한다 ■개인위생 및 간호 (1)목욕의 종류 ①침대목욕 ㉠병실온도는 22~23℃, 목욕물의 온도는 43~46℃가 적합하다 ㉡혈액순환을 증진시켜 신진대사를 촉진하고 환자 전신 피부상태를 관찰하기 위함이다(욕창 조기발견) ㉢목욕 후 발톱은 일자로 손톱은 둥글게 깎는다 ㉣옷을 벗기고 침대를 가능한 한 편평하게 한다 ㉤팔은 목욕수건을 반대쪽 팔밑에 깔고 하박에서 상박으로(말초에서 중심으로) 씻어서 정맥혈행을 증대시킨다 ㉥침대목욕시 일반적인 씻는 순서: 얼굴->목->양팔->가슴->복부->다리->등->음부(회음부는 스스로 씻도록 격려) ②통목욕 ㉠목욕실을 깨끗히 청소하고 실내온도는 24℃ 정도 유지하고 창문을 닫는다 ㉡허약한 환자나 안정하고 있는 환자는 의사의 허락 후 시행한다 ㉢통목욕 중 어지러운 증세를 일으키거나 졸도했을 때 가장 먼저 통속의 물을 빼고 머리는 편평하게 하고 다리는 올려 준다 ㉣자주 들여다보며 20분 이상 물 속에 있지 않게 한다 ③열이 많은 환자의 알코올 목욕(치료적 목욕) ㉠의사 지시가 있어야 할 수 있으며, 얼굴을 제외하고 전신을 닦는다 ㉡32℃ 정도의 물에 알코올을 섞으며, 목욕 전 환자의 T.P.R을 측정한다 ㉢머리는 얼음 주머니, 발치는 더운물 주머니를 대준다 ㉣30~50% 알코올을 사용하며 목욕 후 30분 뒤에 체온을 다시 측정한다 ㉤노인환자나 피부병이 있는 환자 등은 알코올 목욕을 피한다 ㉥되도록이면 목욕 중 자주 찬물을 조금씩 마시게 한다 ④아기목욕 ㉠조산아 및 허약한 아기인 경우(스폰지 목욕), 조산아나 피부가 건조한 아이 또는 습진이 있는 아기인 경우(오일 목욕) ㉡건강한 아이: 통목욕(목욕후엔 알코올로 제대간호를 실시한다) ⑤좌욕(치료적 목욕): 염증 감소, 울혈 예방, 골반강 내의 충열 및 염증의 완화, 자연배뇨를 돕고 부위의 불편함을 완화, 치질로 인한 상처치유 촉진, 방광경 검사 후의 동통제거 ⑥증조목욕, 전분목욕(치료적 목욕): 전신소양증(가려움증)이 있는 환자에게 사용될 수 있는 목욕법 ⑦찬수건 목욕: 열을 내리고 혈관수축 도움. 부종경감 ⑧sitz bath: 배뇨곤란시 도움을 준다 (2)회음부 간호 ①비뇨기계통의 감염, 실금, 과도한 질 분비물, 농축된 소변 배설, 분만 후, 직장 질 부위의 수술을 받은 경우에 흔히 이용 ②여자인 경우 배횡와위로 누워 무릎을 굽히고 회음부를 노출시킨다 ③치골부위에서 항문쪽으로 닦는다 ④질에 약물을 투여한 후 둔부를 올리고 있어야 하는 이유: 주입된 약이 질후원개로 잘 흡수되도록 하기 위해 (3)등마사지 목적은 국소적 순환 증가, 전신적 순환 자극, 근육의 긴장 완화 등이며, 등마찰시 환자상태에 따라서 20~50%의 알코올, 크림 등을 사용한다 (4)구강간호 ①구강간호시 사용되는 용액: 글리세린(입술에 바름), 붕산수, 생리식염수, 과산화수소수등 ②과산화수소수: 백태 낀 혀의 죽은 조직제거에 효과적, 구취의 원인제거, 장시간 사용하면 치아의 에나멜층을 손상시키므로 철저히 헹굴 것 ③수술실에 갈 때, 무의식.경련환자일 경우 의치가 기도로 넘어가 질식할 우려가 있기 때문에 의치를 반드시 빼 놓는다 (5)욕창간호 ①욕창의 정의: 뼈가 돌출된 부위의 피부가 지속적인 압박에 의해 그 부위에 순환장애가 생긴 상태를 의미한다 ②욕창의 원인: 밑침구의 주름, 장시간 동일한 자세로 누워 있는 경우, 실금으로 오염된 침구, 영양상태 불량 등 ③호발부위와 환자 ㉠무의식환자, 마비환자, 실금환자, 몹시 마른 환자, 노인, 부종이 심한 환자, 당뇨병환자에게 호발 ㉡똑바로 누워있는 환자에게 욕창이 호발하는 부위는 천골 견갑부, 미골, 팔꿈치, 후두부, 발뒤꿈치이다 ④욕창의 단계: 압력받는 부위의 창백->발적->수포형성->수포형성->조직의 괴사 ⑤욕창간호 ㉠2시간 간격으로 환자 체위를 바꾸어 주며 등마사지를 실시한다 ㉡침요의 구김살을 없애고 피부건조, 청결을 유지한다 ㉢욕창 호발부위에 스폰지나 솜을 깔아주는 것을 피한다 ㉣욕창 드레싱에는 lidine 용액을 사용하며 무균적 기술을 사용한다 ㉤욕창 부위를 자주 공기에 노출시킨다 ㉥욕창 드레싱시 사용되는 용액: 과산화수소, 생리식염수, 포비돈 아이오다인 등(알코올은 사용하지 않는다) ㉦고탄수화물.고단백.고비타민식이를 섭취시킨다 (6)요실금환자의 간호 ①배뇨를 다시 조절하도록 도움 ②심리적 치료 및 적절한 운동(케겔운동) ③피부자극에 의해 생기는 욕창 등 2차적인 합병증을 예방한다 (7)호흡곤란 환자의 간호 ①정신적 안정(불안 해소) ②기도유지 및 적절한 습도유지 ③산소 공급 ④상반신을 올려준다(파울러씨 체위) (8)체온상승 환자의 간호 ①체온이 높으면 우선 체온을 재확인한 후 병실의 온도를 약간 낮추어 준다 ②침상안정, 정서적 안위를(걱정.불안 제거) 돕는다 ③국부적 냉찜질(Alcohol, 찬물수건, 얼음 등)을 한다 ④이불.의복을 조절하고 액체섭취량을 증가(탈수방지)시킨다 ⑤구강간호(특히 입술이 마르지 않도록)를 실시한다 ⑥특별식이 제공(저지방, 고탄수화물식이를 반유동식 또는 유동식으로 줄 것) ⑦Chart기록(시간, 상태, 간호방법 및 경과와 결과) ⑧옷을 벗기거나 미온수로 닦고 얼음베개를 제공하는 등 냉요법을 실시한다 ☞탈수의 증상: i)건조한 피부, ii)홍조 띈 얼굴, iii)구강건조, iv)발열, v)핍뇨, vii) 근육의 긴장도 저하 등 ☞발열 환자 간호: 전신적인 휴식, 수분섭취 권장, 서늘한 환경유지, 냉요법 ☞구토시 주의점: 기도가 막히지 않게 옆으로 눕히거나 머리를 옆으로 돌림 (9)저체온 환자의 간호 ①더운 음료, 더운 찜질, 더운 발목욕, 몸에 마찰, 더운 관장 ②쇼크예방 및 처치와 기록, 특별식이(고열량 음식을 유동식으로 공급) 제공 (10)의식이 없는 환자간호 ①기도유지(의식 없는 환자에게 가장 중요한 간호) ②고개를 옆으로 돌려 분비물 배출을 용이하게 해 질식 예방 ③자세를 자주 바꾸어 주어 욕창을 예방, 충분히 보온 ④환자의 의식상태를 확인하기 위해 가장 먼저 언어적 자극을 준다 ⑤의식의 정도를 자주 사정하고 기록한다 ⑥보온을 위해 담요를 덮어 줌 (11)앞을 보지 못하는 환자와의 의사소통에 대한 지침 ①병실에 들어왔음을 알리고 자기 이름을 소개한다 ②간호를 수행하기 전에 설명하여 불안감을 감소시킨다 ③의사소통이 끝났음과 병실을 떠남을 알린다 ④환자의 기분을 상하지 않게 큰 소리로 말하는 것을 삼가한다 ■식사돕기(비구강 영양) (1)위관영양 위관영양 대상자로는 무의식환자, 식도 이상자, 구강에 커다란 상처가 있는 경우, 구개파열이 있는 영아 등을 들 수 있다 ①음식물이 중력에 의해 아래로 내려가도록 주사기를 위로 들고 있는다(주사기의 높이는 30~50cm 정도가 적합) ②음식물 주입 전후에 15~30ml의 물을 주입하여 위관을 씻어준다 ③비위관의 위치를 확인하기 위해 위 내용물을 위 내용물을 흡인해 본다 ④위관 영양시 음식물의 적합한 온도는 체온보다 약간 높게 한다 ⑤위관을 조절기로 잠그고 음식물이 역류되지 않게 한다 ⑥금기가 아니면 좌위, 반좌위를 취하게 하고 섭취량을 기록한다 ⑦소화되지 않은 잔류음식이 50~60cc가 넘으면 의사에게 보고하고 영양시간을 늦춘다 (2)레빈튜브의 삽입 방법 튜브를 냉장고에 넣어 약간 강직되게 준비하고 튜브의 끝에 윤활제를 발라 비강점막의 손상을 예방한다 ①삽입길이는 코에서 귀, 귀에서 검상돌기의 길이만큼 삽입한다 ②가능하면 환자는 앉은 자세(좌위)에서 삽입한다 (3)레빈튜브(L-튜브)의 위치 확인법 ①위내 삽입 확인은 물을 떠다가 튜브 끝을 담가 기포유무를 살펴본다 ②청진기를 위의 위치에 대고 공기를 넣어 공기흐름 소리를 확인한다 (4)기타 ①레빈튜브 제거시기: 수술 후 장운동이 회복되면 제거하도록 한다 ②위관영양의 합병증: 탈수.설사.장경련, 당뇨와 빈뇨, 오심, 흡인, 구토 ③비위관 삽입 환자에게 편안감을 제공할 수 있는 방법: 구강간호실시, 가습기 적용, 비강간호 실시, 체외로 나와 있는 튜브가 흔들리지 않게 고정한다 ■배변돕기 (1)배설-규칙적인 배변습관을 돕는 방법은 다음과 같다 ①고섬유질 식품과 2000~3000cc의 수분을 섭취 ②정기적인 운동으로 복부와 회음부의 근육을 강화 ③금기가 아니면 쭈그리고 앉는 자세를 취한다 ④규칙적인 시간에 배변, 복부 마사지 (2)관장 ①관장의 종류 ㉠배변관장(청결관장): 연동운동을 촉진하여 배변을 유도하기 위한 관장 [예]외과수술 전(개복수술 전), 정체관장 전, 변비, 진단을 위한 바리움액 주입 전 ㉡윤활관장(활제관장): 장내기름을 주입, 변을 부드럽게 해 변을 배출하기 위한 관장(글리세린 관장) ㉢구풍관장: 장내의 가스를 배출시키기 위한 관장 ㉣정체관장: 약물을 여러 시간 동안 장내에 머물러 있게 하여 치료적 효과를 기대하는 관장 ㉤수렴관장: 지혈이 그 목적이다 ②관장의 방법 ㉠연결관에 직장튜브를 연결한 후 튜브끝에 10cm 정도로 윤활제를 바른다 ㉡직장에 삽입하기 전 조절기를 열어 고무관에 용액이 약간 흘러 나오게 한 뒤 삽입(튜브내의 공기제거) ㉢관장촉 삽입시 환자에게 구강으로 숨을 쉬게 하여 복압을 주지 않게 한다 ㉣관장통에 용액이 약간 남아 있을 때 조절기를 잠그고 관장촉을 뽑는데, 그 이유는 공기가 장내로 들어가는 것을 막기 위해서이다 ♧인공항문 환자의 주의사항 ＊영구적인 인공항문을 가진 환자는 스스로 세척할 수 있도록 격려한다 ＊배추종류, 무, 양파 등은 배설물의 냄새를 증진시키기 때문에 가스 형성 음식은 상황에 따라 피하도록 한다 ＊영구적인 인공항문을 가진 환자들도 일상생활을 할 수 있음을 격려한다 ＊인공항문 주위의 피부간호방법을 교육하여 헐거나 감염되지 않도록 한다 ■배뇨돕기 요(소변)배양 검사(무균적으로 인공도뇨하여 멸균시험관에 발음)하며, 남자 도뇨시 카테터의 삽입길이는 18~20cm이고, 여자도뇨시는 5~6cm정도이다 일반 소변검사는 검사물병에 2/3 정도로 중간소변을 채취한다. 생리 중이면 검사물 종이에 생리 중임을 명시한다. 정상성인의 1일 평균 배뇨량은 1500~2000cc이다. 하루 배뇨량이 600cc이하이면 의사에게 보고한다 (1)자연배뇨돕기 배뇨 곤란시에는 우선적으로 자연배뇨를 하도록 다시 한번 유도한다 ①물을 많이 먹도록 하며, 하복부에 hot bag(더운 물주머니) 적용함 ②물 흐르는 소리를 내주며, 회음 부위에 미지근한 물을 부어줌 ③침상 위에서 소변을 볼 때도 쭈그리는 자세를 취함 ④절대적 개인적인 분위기를 조성한다 ⑤손이나 발을 따뜻한 물에 담가 준다 (2)인공배뇨법 ①인공배뇨시 외음부 소독법은 여자인 경우 치골부에서 항문쪽으로 닦고 반드시 멸균술을 사용한다 ②배설량 측정시 배설량에 포함되는 사항: 소변, 설사, 젖은 드레싱, 심한 발한(땀), 배액량, 구토 등이며 정상대변이나 호흡시 수분소실량 등은 배설량의 측정이 불가능해서 배설량에 포함시키지 않는다 ■체위의 유지 (1)체위유지의 목적 환자의 진찰.치료.간호에 적합하며 환자에게 편한 체위를 만들기 위함(안위증진), 바른 자세를 유지, 근육의 수축.기형을 방지, 배액을 촉진, 호흡을 용이, 욕창 예방, 호흡기계.순환기 합병증 예방 (2)체위의 종류 ①앙와위 ㉠앙와위는 모든 체위의 기초로서, 반듯하게 편안히 눕히는 자세 [예]남자의 인공도뇨시 ㉡앙와위의 목적: 편안감을 주기 위함, 척추수술 또는 척추손상시 척추선열유지, 요추천자 후 요통이나 두통과 척수수액 누출 방지 ②파울러씨 체위(반좌위): 반좌위는 주로 호흡곤란 환자(복부천자), 흉부수술 또는 심장 수술, 폐 수술 후 환자를 편안하게 하기 위함, 마취회복 후의 체위로서 수술 후 가장 많이 사용되는 체위이다 ③심스식 체위(측와위): 무의식환자의 구강내 분비물 배액 촉진, 관장, 항문 검사시에 적절한 자세를 유지하기 위함 ④슬흉위: 골반내 장기를 이완시키는 체위로 산후운동, 자궁내 태아의 위치교정, 월경통완화, 직장이나 대장검사시에 적절한 자세를 유지하기 위함 ⑤절석위(쇄석위): 회음부, 질 등의 생식기와 방광검사 및 분만 등 부인과 환자의 진료를 돕기 위한 적절한 체위 ⑥배횡와위(똑바로 눕히고 무릎 구부림): 복부검사, 질검사, 여자의 인공도뇨시나 회음열요법시 취하는 체위 ■억제대의 사용 ①억제대의 사용목적: 낙상 방지, 혼돈환자나 어린아이의 자해의 위험을 감소, 특별한 치료시에 환자의 움직임을 방지, 의식불명환자나 전신마취에서 회복단계에 있는 환자, 피부가 가렵거나 상처를 보호해야 할 영유아 ②억제대의 종류 ㉠자켓 억제대: 지남력이 상실된 혼돈환자나 진정제를 투여한 환자에게 사용하여 낙상을 방지 ㉡장갑 또는 손억제대: 손으로 긁거나 손상을 입히는 것을 방지 ㉢팔꿈치 억제대(주관절 억제대): 수술상처나 피부병변을 긁지 못하도록 팔꿈치를 구부리는 것을 방지(수두 어린이의 소양증 간호시 사용되는 억제대) ■더운 것과 찬 것의 적용 (1)더운물주머니와 찜질의 종류 ①열적용의 생리적 효과: 몸을 따뜻하고 편안하게 하며, 체온을 상승시키기 위함, 통증 및 울혈상태.근육 경련을 덜기 위함, 대사작용 및 순환 증진, 화농과정의 촉진 및 부종을 경감시키기 위함, 혈관을 확장시켜 조직과 혈관 사이의 산소, 영양분 및 노폐물의 교환 증진 ②더운물주머니의 사용방법 ㉠주전자에 46~52℃ 정도의 물을 담는다 ㉡물주머니를 편평한 곳에 살며시 눕힌 다음 주둥이 부분만 위로 올려서 물이 주둥이까지 올라오게 하여 공기를 뺀 다음 사용한다 ㉢주머니를 거꾸로 들고 물이 새지 않는지 확인한다 ㉣물이 식으므로 자주 물을 갈아준다(필요시 매 2시간마다) ㉤20~30분간 지속한다(45분 이상 지속하면 혈관 수축 부작용 발생) ㉥더운물주머니를 사용한 후 물기를 없애고 공기를 채워 보관한다 ③더운물주머니의 사용금지: 충수돌기염, 이염, 원인모를 복통, 치주염, 화농을 지연시킬 경우, 출혈시 피부장애, 개방상처, 순환.의식.감각장애 (2)얼음주머니(냉요법)의 이용 ①냉적용의 생리적 효과:체온하강, 근육긴장도 증가, 통증완화 및 대사활동감소, 염증.화농.부종 감소, 출혈시 혈관 수축을 도움(지혈목적) ②얼음주머니의 사용방법 ㉠주머니에 찬물을 조금 부어 구멍이 있는지 조사하고 물을 버린다 ㉡얼음주머니의 1/2~1/3정도를 호두알 크기의 얼음조각으로 채우고 모난부분은 한번 물에 씻어 모난 부분을 원만하게 하고 찬물을 조금 붓는다 ㉢얼음주머니의 공기를 가능한 한 최대로 빼낸다 ㉣얼음주머니의 차가운 표면이 직접 피부에 닿지 않도록 반드시 싸개(타월등)를 사용한다 ㉤얼음목도리(ice color)는 편도선 수술 후의 출혈방지와 염증방지에 사용한다 ③얼음주머니의 사용금지: 혈액 순환장애의 증상이 있는 환자, 외상으로 조직이 파괴된 자, 빈혈환자, 소아 및 노인환자, 개방상처 환자 ■증기 및 산소 흡입 돕기 (1)증기 흡입 ①목적: 분비물(객담을 쉽게 배출하게 하고, 기도의 자극증상을 덜고 기도를 유지해 환기를 증진시키기 위함 ②증기흡입시의 유의점 ㉠항상 청결하게 수시로 점검하고, 1일 1회 깨끗이 청소하고 물을 갈아준다 ㉡증기흡입은 상기도 염증이 있을 때 하며, 환자주변으로 수증기가 가도록 하되 환자에게 직접 닿지 않게 하며 오한 방지를 위해 충분히 보온한다 ③호흡 장애 환자에게 시행할 수 있는 간호 방법: 체위 변경, 심호흡 및 호흡 운동, 기침, 산소.증기 흡입, 타진법, 진동법, 체위 배액, 흡인법 (2)산소흡입: 간호조무사는 카테터가 잘 부착되어 있는지 살핀다 ①목적: 혈중 저산소증을 치료하고, 동맥혈중 산소분압을 80~100mmHg로 유지하기 위함이다 ②안전한 산소요법을 위한 지침 ㉠담배를 피우지 않도록 한다(금연판 부착) ㉡가스기구를 사용하지 않도록 주의시킨다 ㉢성냥이나 라이터 등을 사용하지 않는다 ㉣모, 합성섬유 등 정전기를 일으키는 물건 대신 면담요를 사용한다 ㉤전기감시기구, 흡인기, 휴대용 진단기계 등은 접지하며 환자 반대쪽 침대곁에 둔다 ㉥전기장판, 라디오, TV등의 전기용품을 치우거나 적절한 장소에 보관한다 ③체내 산소부족시 나타나는 증상: 불안, 호흡수의 증가, 맥박의 증가, 청색증, 안절부절하는 등 ④상기도 문제가 있는 환자는 우선적으로 기도를 유지해 준다 ☞체위배액: 중력을 이용하여 폐에 있는 분비물을 배출하는 방법이다 ■흡인간호 (1)기도흡인 ①목적: 기도 유지, 산소.탄산가스 교환 증진, 기침 촉진, 무기폐 등을 방지하거나 검사물을 채취 ②대상: 기침할 수 없는 환자, 분비물 축적이 있는 환자, 호흡시 객담으로 인한 잡음이 있는 환자, 기관절개관이나 기관내 튜브삽입환자 ③방법 ㉠한 번 흡입하는 최고시간을 10~15초내로 하고 멸균적으로 카테터를 주입하며 한번에 총 흡인시간은 5분을 넘지 않도록 한다 ㉡흡인과 흡인 사이에 환자에게 기침과 심호흡을 하게 하면 더 효과적이다. 흡인 전후에는 충분한 산소공급을 하여 저산소증을 예방한다 ㉢일반적으로 8시간마다 카테터와 용액을 교환한다 (2)기관절개 흡인간호 ①목적: 기관지내 분비물 제거(기관절개관의 폐쇄방지) 및 기관절개관 주의의 피부보호 ②방법 ㉠금기가 아니면 반좌위를 취해 심호흡을 돕고, 폐확장이 최대화되도록 한다 ㉡무의식환자에서는 앙와위를 취해 준다 ■상처간호 (1)상처드레싱 ①드레싱의 목적: 지혈, 상ㅊ어 보호, 상처의 배설물 흡수를 돕기 위함, 상처의 오염 방지, 병원균 방어, 안위 증진 ②일반적인 상처 닦아내는 방향: 깨끗한 곳에서 더러운 곳으로 ③과산화수소수: 드레싱을 할 때 가장 먼저 사용되는 소독약 ④드레싱에 사용하는 소독수: 붕산수, 과산화수소수, 포비돈 아이오다인(베타딘), 생리식염수 ⑤상처 치유의 지연 요인: 단백질 부족, 노령, 빈혈, 부종, 흡연, 비만, 스테로이드 복용 (2)붕대법 ①붕대법의 목적: 드레싱을 제자리에 고정, 부종 감소 및 방지, 압박을 가하여 지혈, 골절부위 고정 및 상처보호, 신체이상 교정, 편안감과 지지감 제공 ②붕대법의 종류 ㉠환행대: 이마, 목, 손목, 발목 등의 드레싱을 고정할 목적으로 이용되며 어떤 붕대법이든 처음 시작과 마지막에 사용한다 ㉡사행대: 드레싱을 가볍게 고정시키거나 국부를 계속 감되 중첩되지 않게 감는 방법이다 ■수술환자 간호돕기 (1)수술 전 간호 ①수술전날 저녁의 간호 ㉠금식: 수술 전날 밤 10시 이후부터는 수분이나 음식을 구강으로 섭취하는 것을 일체 금하고 환자는 물론 보호자에게도 교육시킨다 ㉡관장: 수술부위 오염 예방, 수술 후 오심과 구토 예방, 복부팽만으로 인한 통증 예방, 비눗물로 수술 전날 저녁에 청정관장 실시 ㉢수술부위 삭모는 대개 수술 전날 밤에 한다 ㉣삭모시 주의사항: 솜털까지 완전히 제거하고 털이 난 방향으로 면도(삭모시 면도날 방향은 모발과 같은 방향으로) ㉤삭모의 이유: 수술 부위의 감염을 예방하기 위함 ㉥삭모시 비누액을 바르는 이유: 오물분해 및 체모 침투해서 지방질을 유화, 피부의 정상적인 지방질 유화 ㉦복부수술환자의 삭모부위(제왕절개시): 상부는 유두선부터, 하부는 서혜부 중간까지 ㉧정서적 긴장감, 불안 등을 대화를 통해 해소하도록 돕는다 ②수술전 정맥관삽입을 실시하는 이유: 마취제의 주입통로가 필요하여, 수분공급의 주입통로가 필요하여, 응급약물의 사용을 대비하기 위해, 수혈을 대비한 주입통로를 확보하기 위해 ☞감수성이 높다는 의미: 어떤 병원체에 대해 저항력이 약하므로 병을 일으키기 쉬운 상태를 말한다 ③수술전 NPO시키는 목적: 수술 도중 기도로 이물 흡입방지, 수술 후 구토경감, 위를 비우기 위함 ④수술날 아침의 간호 ㉠신체적 준비: 머리핀은 다 빼고, 손톱.발톱의 매니큐어 제거, 의치 제거해 보관, 유치도뇨가 필요한 환자는 삽입한다(소변정체로 인한 방광팽만을 예방하기 위함). 환자의 이름과 성별, 병동과 병실이 적힌 팔찌를 반드시 착용. ㉡수술 당일 아침에 기침이나 발혈 등 감염증세의 유무를 관찰하고 이상아 있으면 보고한다 ㉢환자의 차트(금식 여부, V/S측정, 피부 준비 상태, 수술전 투약 등)나 방사선 필름, 수술서약서 등이 준비되어 있나 확인한다 ㉣수술전 투약: 수술 30분전에 투약하며, 투약이 끝난 간호사는 side rail을 대준다 ▶아트로핀의 투약 목적: 수술 중 분비되는 호흡기계 분비물 억제와 수술 후 올 수 있는 호흡기계 합병증 예방 ▶모르핀의 투약 목적: 긴장감 제거, 침대 난간을 올려주어 낙상 예방 ▶리도카인의 투약 목적: 국소마취를 위해 사용되는 약품이다 ⑤수술실에서 간호조무사의 임무 ㉠간호사를 도와 일을 원활하게 처리하고 수술실의 제반청소를 보조 ㉡모든 소독물품의 준비 및 관리를 보조, 팀원의 한 사람으로서 규칙 엄수 ㉢수술실에서 손소독을 마친 간호사가 손을 들고 있는 이유: 물을 팔꿈치 밑으로 흘러 내리게 하여 손의 오염을 방지하기 위해서 ㉣수술 24시간 이내에 환자 상처에 드레싱이 젖을 때 거즈를 교환하지 않고 소독거즈를 덧붙이는 이유: 상처감염 예방 위해서 ㉤흡수성 봉합사: Catgut, Chromic,Dcxon, 장선 (2)수술 후 간호 ①수술 후 환자간호의 목적: 환자가 마취에서 깨어나도록 돕고, 수술 후 합병증을 예방하여 회복시키기 위함 ②수술 후 예후에 영향을 미치는 요인: 연령, 비만 정도, 영양상태, 비뇨기상태, 심리적 상태, 탈수 상태, 검사 결과, 수술 전 감염 정도 ③수술 후 의식이 없는 환자의 머리를 한쪽으로 돌려 눕히는 이유: 분비물의 배출을 용이하게 하기 위함이다 ④마취회복기의 환자 간호 ㉠마취에서 회복된 후 폐와 순환기의 합병증을 예방하기 위해서는 환자에게 심호흡과 기침을 시킨다 ㉡구토증상이 있으면 고개를 옆으로 돌려 질식을 예방하고 턱을 앞으로 당겨 준다 ㉢체위는 의식이 회복될 때까지 침상을 수평상태로 유지한다 ㉣특별한 증상이 있는 경우 즉시 간호사에게 보고한다 ⑤병실에서의 간호 ㉠체위: 수술 후 환자의식이 없을 때는 앙와위를 취하며 의식을 회복하면 반좌위를 취해 준다(수술 후 많이 사용하는 체위는 파울러씨 체위이다) ㉡체위변경의 목적: 욕창 예방, 편안감 제공, 폐합병증 예방, 혈액순환 촉진 ⑥수술 후 식이섭취단계:`차->유동식->연식->경식->일반식`의 순서이며, 수술 후 장운동이 있고 난 다음에 보리차를 준다(편도선 절제수술 환자식이: 찬 유동식, 연식) ⑦수술 후 환자의 하지 운동: 침대에 걸터 앉아서 다리를 흔드는 운동을 격려하여 혈전성 정맥염을 예방한다 ⑧수술이 끝나고 기구를 세어보는 이유: 수술 중 기구나 거즈가 복강내에 들어가는 경우가 있기 때문이다 ⑨조기 이상: 수술 후 환자에게 체위변경과 조기 이상을 격려하는 가장 큰 이유는 호흡기, 순환기 합병증을 예방하기 위함이다 ㉠조기 이상의 효과: 복부팽만을 예방, 혈전성 정맥염을 예방, 호흡기계 합병증(무기폐, 폐렴)예방, 빠른 회복 촉진 ㉡조기 이상을 권유할 때 고려사항 ＊언제 하라고 가르쳐 주며, 환자의 상태에 따라 계획한다 ＊왜 해야 하는지, 또 어떻게 하는가를 가르쳐 준다 (3)수술 후의 감염과 염증 수술 후 합병증으로는 상처감염, 발열, 폐렴, 무기폐, 심맥관 허탈 등을 들 수 있다 ①감염: 병원체.미생물이 인체나 동물체내에 침입해 조직이나 장기 속에 증식하고 있는 상태 ㉠중복 감염: 전염병을 앓고 있는데 또 다른 전염병에 걸린 경우 ㉡교차감염: 환자와 환자 사이에서 의료진이 매개체가 되어 교차적으로 감염시키는 것 ②염증: 인체의 손상으로 인하여 우리 몸 조직에서 나타나는 국소반응 ㉠염증성 삼출액 형성: 삼출액이 손상부위에 형성되면 독소 희석, 영양분을 운반, 식균작용과 멸균작용을 한다 ㉡방어세포의 반응: 식세포들은 식균작용(백혈구)을 하며 염증이 있으면 백혈구수가 증가하게 된다 ㉢망상내피세포: 식균작용, 이물질의 제거, 면역체(항체)형성 ㉣섬유소에 의한 방어벽 형성: 감염과 염증이 더욱 확대되는 것을 저지한다 ㉤방어적 장기: 간, 골수, 임파절 ㉥염증의 증상 ＊국소증상: 열감(국소적 발열).발적.부종.동통(4대증상), 기능상실이나 수의적 운동 제한 ＊전신증상: 식욕결핍, 체중감소, 전신쇠약, 무기력, 우울증, 의욕상실, 발열(전신전 발열), 맥박수 증가, 호흡수 증가, 백혈구 증가, 오한과 발한 ③중독증: 세균의 독소가 전신에 퍼져 전신적 증상을 일으키는 것을 의미함 [예] 디프테리아 ■투약돕기 (1)투약시 간호조무사의 일반적 지침 ①의문이 가는 처방에 대해서는 반드시 간호사나 의사에게 질문을 하며, 간호사의 지시.감독하에 투약하도록 한다 ②투여하는 약물과 대상자에 대해 알고 있어야 하며, 의사처방에 따라야 한다 ③마약.수면제는 법률 규제를 받으며, 수량을 잘 확인하고 보관시 반드시 약장을 잠궈 둔다 ④투약과오가 발생하면 즉시 책임간호사나 담당간호사에게 보고한다 ⑤환자가 병원약이 아닌 다른 약을 복용시 즉시 중단하고 간호사에게 보고한다 ⑥약물을 투여하지 못했거나 실수가 있었을 때 그 이유와 함께 투약 못한 사실을 즉시 간호사에게 보고하고 기록한다 ⑦경구투약시 기름 종류의 약은 차게 해서 준다 ⑧한 병에서 다른 병으로 약을 옮기지 않도록 한다 ⑨약을 너무 많이 따랐을 경우에는 약병에 다시 붓지 않고 버린다 (2)비경구투약의 종류 ①피하주사 ㉠목적: 예방주사.인슐린.헤파린 주사에 사용하고, 소화효소로 약의 작용을 파괴하거나 반대작용을 일으킬 염려가 있을 때 피하로 주사하며, 2cc를 초과하지 않아야 한다 ㉡주의사항: 헤파린, 인슐린 주사 후 비비지 말고 살며시 눌러 준다 ㉢주사부위: 상지의 외측, 대퇴의 앞쪽, 복부, 등의 견갑골 부위 ②근육주사 ㉠둔부 근육주사시 좌골신경과 혈관이 손상되지 않도록 주의 ㉡근육주사 후 주사부위를 문지르는 이유는 흡수를 돕기 위함이다 ㉢근육주사시 주사기 내관을 약간 뽑아 본 후 약물을 주입하는 이유는 주사 바늘이 혈관에 들어갔는지 확인하기 위함이다 ㉣근육주사시 주의해야 할 부위: 좌골신경, 혈관, 힘줄, 뼈 ㉤근육 주사의 합병증: 농양, 신경손상(좌골 신경), 조직의 괴사, 감염, 혈관 손상, 국소 압통, 혈종 ③피내 주사: 상피밑의 피부층에 약물을 주입하는 것으로, 투베르쿨린 반응이나 알러지 반응 등 질병의 진단 또는 약물의 과민 반응 검사, BCG주사시 사용하며, 인슐린 주사시는 금한다. 주사한 부위를 문지르지 않는다 ④정맥주사 ㉠특징: 즉시 혈액에 섞여서 효력이 가장 빨리 나타나는 약물투여방법으로 말초에서 신체중심방향으로 삽입한다 ㉡목적: 수혈 및 환자가 구강 섭취가 불가능할 때 영양분, 수분과 전해질을 보충하기 위함 ㉢주사제거 후 문지르지 않는다 ㉣주의사항: 다음과 같은 사항이 발생하면 즉시 간호사에게 알린다 ＊수액이 주입되지 않을 때 ＊수액이 거의 다 들어갔을 때 ＊조직에 부종이 생겼을 때 ＊혈액이 역류될 때 ＊부작용 증상이 나타날 때 ＊주사 맞은 부위에 통증.염증이 있을 때 ㉤정맥으로 약물을 주입할 때 I.V셋트 내 공기를 배출시키는 이유는 공기로 인한 색전증을 예방하기 위함이다 (3)수혈 ①수혈시 부작용이 나타나면 즉시 중단 후 의사에게 보고한다 ②혈액의 온도를 체온만큼 높여서 수혈한다 ③수혈시 급성용혈현상을 피하기 위해서는 수여자와 공여자의 혈액형이 일치하는지 반드시 확인한다 ④수혈 부작용이 나타나면 나타난 후 첫 소변과 수혈하지 않은 쪽의 팔에서 혈액을 뽑아 다시 검사실로 보낸다(혈액형 판정과 교차 시험을 위해) ⑤수혈의 부작용에 대하여 정확히 알고 있어야 한다(호흡곤란, 발열, 두드러기, 오한 등) (4)투약처방 ①처방전: 의사가 약사에게 보내는 명령서로 의사가 서명, 날인해야 한다 ②투약시 기본 5원칙: 정확한 약(Right drug), 정확한 용량(Right dose), 정확한 시간(Right time), 정확한 용법(경로, Right route), 정확한 환자(대상자, Right client) ③투약시 관찰내용 ㉠항생제 투약시 주사 전에 피부반응을 검사하여 이상이 없는지 확인하며, 라벨확인은 3번 한다 ㉡데메롤은 호흡을 억제시키므로 투여전 호흡수를 확인한다 ■골절환자(Fracture)간호 및 처치 (1)붕대고정 골절부위를 붕대 또는 바인더로 고정시켜 부종을 예방하고 움직이지 않도록 한다 (2)cast(석고붕대) cast(Plaster Bandage)의 방법은 골절교정에 가장 많이 쓰이는 방법이다 ①cast의 목적: 고정화, 동통예방, 전위예방, 중첩예방 ②석고붕대를 한 후 환자가 피부의 무감각증을 나타낼 경우 간호조무사는 이를 간호사나 책임간호사에게 보고하도록 한다 (3)견인(Traction) ①목적: 뼈가 일직선으로 고정되도록 하며, 화농된 골절이나 관절염을 안정하게 고정하며 기형을 교정하거나 예방하며 심한 요통과 근경련을 덜기 위함 ②견인환자의 주의사항 ㉠골절환자의 경우 과도한 견인은 뼈가 붙지 않으므로 삼가한다 ㉡환자가 요구하여도 추를 덜거나 건드리지 않도록 한다 ㉢화장실에 가거나 휴식을 위해 추를 내리지 않도록 한다 ㉣침상 위에서의 상지운동이나 욕창 및 요통예방을 위한 등마사지를 실시, 격려한다 (4)내고정 뼈를 고정시키기 위해 금속판 핀을 이용하여 골격을 지지하는 것이다 ■임종간호 (1)임종을 앞둔 환자 간호 ①모든 감각이 저하되나 청각이 가장 마지막까지 남아 있으므로 함부로 이야기하지 않는다 ②호흡곤란 완화를 위해 반좌위를 취해 주고 기도 흡인, 산소공급을 한다 ③호스피스 간호의 목적: 증상조절, 통증관리, 가족관리, 영적 지지 (2)임종의 단계 ①부정단계: "나는 아냐", "거짓이야"등으로 자신의 죽음에 대해 강하게 부정 ②분노단계: "왜 내가"하는 분노와 적개심을 갖고 가족과 주위의 의료인에게 쉽게 화를 내고 분개해 환자에게 접근이 어렵다 ③협상단계: '하지만 왜 나에게', '왜 하필 지금' 등으로 조금은 인정하나 자신의 과거의 죄의 대가라고 생각한다 ④우울단계: "그래…나는"이라고 죽음이 불가피하다는 것을 인식하여 깊은 슬픔에 잠기어 비탄에 빠진다 ⑤수용단계: 자신의 죽음을 인정하고 평화롭게 죽음을 기다리는 단계이다 (3)사후처리법 ①사후처치의 목적: 의사의 사망선언이 있은 후 사후처치를 시작한다 ②사후처치시 증명서 기입 내용: 성명, 연령과 성별, 진단, 사망일과 시간 등 ③사후처리로 가장 먼저 환자를 분듯이 눕히고 베개를 베게 한 후 사지를 똑바로 한다 (4)호스피스 활동 ①정의: 호스피스란 임종을 앞둔 사람과 그의 가족이 죽음을 자연스럽게 수용할 수 있도록 돌보는 과정을 말한다 ②목적: 과족관리, 증상조절, 통증관리, 영적 지지